Палласовский муниципальный район Волгоградской области

(ф. и. о., подпись руководителя органа опеки и попечительства)

«

»

20

 г.

(дата составления отчета)

1. Отчет подал

,

(ф. и. о.)

являющийся опекуном или попечителем

,

(ф. и. о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающий по адресу:

(почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)

Имею документ, удостоверяющий личность,

(вид документа)

серия

номер

кем и когда выдан документ

Дата рождения

Место рождения

Телефоны: домашний

рабочий

Место работы, должность

,

(ф. и. о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающего по адресу:

(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)

семью

№

п/п

Вид и наименование имущества

Основание приобретения[1]

Место нахождения (адрес)

Площадь

(кв. м)

Сведения

о государственной регистрации прав

на имущество

1

2

3

4

5

6

1.

Земельные участки[2]:

1)

2)

2.

Жилые дома:

1)

2)

3.

Квартиры:

1)

2)

4.

Дачи:

1)

5.

Гаражи:

1)

6.

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

№

п/п

Вид и марка транспортного средства

Основание приобретения[3]

Место регистрации

1

2

3

4

1.

Автомобили легковые:

1)

2)

2.

Иные транспортные средства:

1)

2)

№

п/п

Наименование и адрес кредитной организации

Вид и валюта счета[4]

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток

на счете[5]
(тыс. рублей)

Процентная ставка

по вкладам

1

2

3

4

5

6

7

№

п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации[6]

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал[7]

(тыс. рублей)

Доля участия[8]

Основание участия[9]

1

2

3

4

5

6

№

п/п

Вид ценной

бумаги[10]

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства

(тыс. рублей)

Общее

количество

Общая стоимость[11] (тыс. рублей)

1

2

3

4

5

6

(тыс. рублей)

№

п/п

Вид

имущества

Изменение

состава имущества[12]

Примечание[13]

1

2

3

4

№

п/п

Вид

дохода

Величина дохода

(тыс. рублей)

1.

Алименты

2.

Пенсия

3.

Пособия и иные социальные выплаты

4.

Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение

5.

Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью несовершеннолетнего подопечного, его личному имуществу

6.

Наследуемые несовершеннолетним подопечным и подаренные ему денежные средства

7.

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

8.

Итого доход за отчетный период

№

п/п

Наименование имущества

Место нахождения

Величина дохода

(тыс. рублей)

Основание[14]

Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет[15]

1

2

3

4

5

6

1.

Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств

2.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

3.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

4.

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

 3)

5.

Итого доход за отчетный период

№

п/п

Вид

расходов

Стоимость

(тыс. рублей)[16]

Дата[17]

1

2

3

4

1.

Оплата лечения несовершеннолетнего подопечного

в медицинских организациях:

1)

2)

всего за отчетный период

2.

Приобретение товаров длительного пользования, стоимость которых превышает установленный в соответствии с законом двукратный размер величины прожиточного минимума на душу населения в целом по Российской Федерации:

1)

2)

всего за отчетный период

3.

Ремонт жилого помещения несовершеннолетнего подопечного:

1)

2)

3)

4)

всего за отчетный период

4.

Итого расходы за отчетный период

№

п/п

Вид налога

Дата уплаты

Реквизиты платежного документа

1

2

3

4

4.1—4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5—9, на

листах (количество листов)

(ф. и. о. лица, составившего отчет)

(подпись лица, составившего отчет)